Rejestracja

Formularz zgłoszeniowy

Wyrażam chęć przystąpienia do programu edukacyjno - informacyjnego "Łatwiej", prowadzonego przez Redshoes Advertising Agency z siedzibą w Warszawie, ul. Mickiewicza 8/6 , 01-517 Warszawa.

Pola pogrubione są wymagane do rejestracji. Pola pisane kursywą są wymagane opcjonalnie.
Imię
Nazwisko
Formularz podstawowy     dla pacjentów, ich rodzin i opiekunów Formularz dla lekarza Formularz dla DPS'ów, stowarzyszeń     klubów pacjenta, grup wsparcia i terapeutycznych

Specjalizacja
Numer indywidualny lekarza
Nick	widoczny np. w BLOGU
Zakład pracy
Nazwa
Ulica i numer
Kod
Miasto
Telefon kontaktowy

Dane organizacji
Nazwa
Nick	widoczny np. w BLOGU
Działania
Godziny otwarcia   Terminy spotkań
Inne informacje
Województwo	brakdolnośląskiekujawsko-pomorskielubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświetokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie
WWW

Login	(min 6 znaków)
Hasło	(min 6 znaków)
Potwierdź hasło
Osoba aplikująca	brakPacjentRodzinaOpiekun
Lekarz prowadzący
Nick	widoczny np. w BLOGU

Adres
Ulica i numer
Kod
Miasto
Telefon kontaktowy
Telefon komórkowy
E-mail

Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie ww. danych osobowych przez prowadzącego dla celów organizacji programu "Łatwiej" zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych (Dz.U. z 2002r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.).

Program prowadzi REDSHOES
Realizacja programu "Łatwiej" jest możliwa
dzięki grantowi firmy ICN Polfa Rzeszów S.A.